招远一中学生社区服务活动安排
泉山街道办事处 社区（街道 、办事处、村）：
感谢您对我校开展学生社区服务活动的支持！
根据教育部新一轮课程改革的要求，高中阶段学生必须参加社区服务活动，并获得一定的学分。现在我校学生到您处参加活动，请您给予指导和支持，并注意学生的安全。活动结束后，请您在《社区服务活动记录及学时认定表》上对我校学生的活动情况进行确认。
山东省招远第一中学
2015年7月
社区服务活动记录及学时认定表
| 组 长 |
郝艺琛 |
小组成员 |
张靖、李彦叡、曹少奇、孙宁、温家欣、杨凌、李宗瀚、张慧怡 |
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| 活动时间 |
7.25 |
活动地点 |
泉山街道东晟社区 |
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| 服务对象 |
名称 |
东晟社区 |
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| 地址 |
招远市泉山街道 |
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| 电话 |
固定： 移动： |
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| 服务项目 |
清理社区内垃圾 |
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| 活动目标 |
完成服务项目，并获得服务对象的认可 |
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| 活 动 过 程 |
小组成员分为两组，在指定区域内进行卫生清理，结束后集合离开 |
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| 活动 感悟 |
服务了社会，提高了自己的动手能力，丰富了假期生活 |
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| 自我 评价 |
评价等级：优秀 签 名 郝艺琛 2015 年 7 月25 日 |
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| 服务对象 评价 |
评价等级：优秀 盖 章 负责人签名 2015 年 7 月 25 日 |
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| 家长意见 |
评价等级：优秀 签 名 王晓风 2015 年 7 月 25 日 |
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| 组内评价 |
评价等级：优秀 组长签名：郝艺琛 2015 年 7 月 25 日 |
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| 学时认定 |
（ ）个工作日 |
评价不合格不得认定学时 |
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| 活动组织者 意见 |
情况属实，同意认定学时 班主任签名：路明军 2015 年 7 月 25 日 |
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注：评价等级分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。注：评价等级分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。活动组织者意见填“情况属实，同意认定学时”。
