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社区（街道 、办事处、村）：
感谢您对我校开展学生社区服务活动的支持！
根据教育部新一轮课程改革的要求，高中阶段学生必须参加社区服务活动，并获得一定的学分。现在我校学生到您处参加活动，请您给予指导和支持，并注意学生的安全。活动结束后，请您在《社区服务活动记录及学时认定表》上对我校学生的活动情况进行确认。
山东省招远第一中学
2012年1月
社区服务活动记录及学时认定表
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组 长 |
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小组成员 |
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活动时间 |
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活动地点 |
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服务对象 |
名称 |
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地址 |
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电话 |
固定： 移动： | ||||
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服务项目 |
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活动目标 |
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活 动 过 程 |
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活 动 感 悟 |
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自我 评价 |
评价等级： 签 名 年 月 日 | ||||
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服务对象 评价 |
评价等级： 盖 章 负责人签名 年 月 日 | ||||
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家长意见 |
评价等级： 签 名 年 月 日 | ||||
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组内评价 |
评价等级：
组长签名： 年 月 日 | ||||
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学时认定 |
（ ）个工作日 |
评价不合格不得认定学时 | |||
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活动组织者 意见 |
班主任签名： 年 月 日 | ||||
注：评价等级分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。注：评价等级分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。活动组织者意见填“情况属实，同意认定学时”。
